Schluckstörungen sind meist Folge oder Symptom einer Grunderkrankung. Häufig steht daher zunächst die Diagnose der ursächlichen Erkrankung im Vordergrund. Da eine Dysphagie jedoch erhebliche Gesundheitsgefahren birgt, sollten Risikopatienten ein Screening durchlaufen und Hinweise auf Schluckstörungen umgehend untersucht werden.

Studien belegen, dass der Faktor Zeit eine große Rolle spielt: Bereits Verzögerungen im Stundenbereich beim Screening sowie beim anschließenden Assessment erhöhen das Risiko einer Aspirationspneumonie erheblich (vgl. Bray BD et al. 2017).

Anamnese und dysphagiespezifische Befragung

Die Anamnese kann erste Hinweise auf das Ausmaß der Störungen und etwaige Grunderkrankungen liefern. Im Zusammenhang mit der Dysphagie stehen Fragen nach Atmungs- oder Lungenproblemen, Sekretionsstörungen sowie Artikulations- oder Stimmklangveränderungen. Auch die tägliche Ernährungssituation sollte ausführlich geklärt werden. Wichtig ist zudem eine Arzneimittelanamnese, da manche Medikamente Myopathien und in der Folge Schluckstörungen hervorrufen können.

Dysphagie-Screening

Screeningverfahren auf Dysphagie sollten eine Schluckstörung schnell, unkompliziert und zuverlässig nachweisen bzw. ausschließen. Für Schlaganfallpatienten werden beispielsweise folgende Tests empfohlen:

Wasserschlucktest (Water-Swallowing-Test, WST)

Bei diesem Test erhält der Patient ansteigende Mengen Wasser zu trinken (meist bis zu 50 ml). Anzeichen einer Aspiration bedeuten eine Kontraindikation für eine orale Ernährung und machen eine weiterführende Diagnostik notwendig. Absolviert der Proband den Test problemlos, kann in der Regel eine orale Ernährung erfolgen. Eine Diätempfehlung lässt sich jedoch nicht ableiten.

Mehrkonsistenztest (Gugging Swallowing Screen, GUSS)

Der GUSS erlaubt durch ein schrittweises Vorgehen eine Einstufung der Dysphagie. Zu Beginn wird der Speichelschluck geprüft. Ist dieser ohne Auffälligkeiten, erhält der Patient nacheinander die Konsistenzen halbfest, flüssig und fest. Treten Anzeichen einer Aspiration auf, wird der Test bei der jeweiligen Konsistenz beendet. Der Test erlaubt es, den Schweregrad der Dysphagie zu bestimmen (schwere, mäßige, leichte oder keine Dysphagie). Für jeden Schweregrad wird eine spezielle Diät empfohlen, die das Aspirationsrisiko weitgehend minimiert.

Der GUSS wurde in Österreich von der Logopädin Michaela Trapl-Grundschober entwickelt und eignet sich besonders für den Einsatz durch Pflegende. Eine ausführliche Beschreibung inklusive Videos, die die Durchführung am Patienten zeigen, sowie die Auswertung der Protokolle finden Sie auf der Website von Michaela Trapl-Grundschober.

Das Dysphagie-Assessment

Sowohl Patienten mit auffälligen Screening-Befunden als auch Patienten mit einem grundsätzlich erhöhtem Risiko für Schluckstörungen sollten ein spezielles Dysphagie-Assessment durchlaufen. Zu den klinischen Prädiktoren einer Dysphagie zählen u. a. schwere neurologische Defizite, Sprachstörungen (z. B. Dysarthrie, Aphasie) sowie eine deutliche faziale Parese (Gesichtslähmung).

Klinische Schluckuntersuchung (KSU)

Die klinische Schluckuntersuchung (KSU) ist eine umfassende Untersuchung und wird von Sprachtherapeuten oder Logopäden durchgeführt. Sie beinhaltet zunächst die Anamnese und eine Überprüfung der am Schlucken beteiligten Strukturen und Funktionen, u. a. Rumpf- und Kopfkontrolle, Motorik und Sensorik des Mund-Rachen-Raums sowie der Atmung. Auffällig sind v. a. Bissverletzungen auf der Zunge, fehlender Lippenschluss, nasaler Stimmklang, nasaler Nahrungsaustritt und eine belegte, gurgelnde oder ausbleibende Stimme. Anschließend wird der Schluckvorgang selbst untersucht. Ziel der KSU ist, eine Schluckstörung und deren Schweregrad zu erkennen, das Aspirationsrisiko einzuschätzen und die Schluckfähigkeit für verschiedene Konsistenzen zu überprüfen.

Bildgebende Diagnoseverfahren

Die Klinische Schluckuntersuchung erlaubt jedoch nur unzureichende Aussagen über den Ablauf des Schluckvorgangs. Da insbesondere stille Aspirationen unentdeckt bleiben, gehören zur sicheren Diagnose auch bildgebende Untersuchungen. Diese bieten die Möglichkeit, den Schweregrad einer Dysphagie im Verlauf objektiv zu bestimmen. Die beiden wichtigsten apparativen Methoden sind die fiberoptische endoskopische Evaluation (FEES) und die videofluoroskopische Untersuchung des Schluckakts (VFSS). Beide Verfahren ergänzen sich hinsichtlich ihrer Aussagekraft. Standards und Empfehlungen zur Durchführung dieser Verfahren finden sich in den Leitlinien zur neurogenen Dysphagie.

Videoendoskopie (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES)

Bei diesem Verfahren wird ein flexibles Endoskop über das rechte oder linke Nasenloch bis in den Rachen vorgeschoben. Zunächst werden die anatomischen Strukturen sowie die Bewegungsabläufe bei ruhiger Atmung beobachtet. Anschließend werden der Schluckakt mit und ohne Nahrung sowie relevante Einzelfunktionen und Bewegungsabläufe untersucht.

Die FEES hat sich als unkompliziertes und aussagekräftiges Verfahren etabliert, das auch bei bettlägerigen Patienten durchgeführt werden kann. Hinzu kommt, dass der Patient nicht betäubt werden muss und die Videoübertragung mitverfolgen kann. So kann er die Notwendigkeit ebenso wie den Erfolg von therapeutischen Maßnahmen besser erkennen.

Videofluoroskopie (Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS)

Die Videofluoroskopie ist eine radiologische Untersuchung, bei der der Schluckakt mithilfe eines Kontrastmittels dargestellt wird. Der Vorteil dieses Verfahrens ist, dass alle Schluckphasen beurteilt werden können und das Ausmaß von Aspirationen besser eingeschätzt werden kann als bei der FEES. Allerdings ist die Videofluoroskopie mit einer (wenn auch geringen) Strahlenbelastung verbunden und kann bei bettlägerigen Patienten nicht durchgeführt werden.