Die Therapie von Schluckstörungen ist ein integraler Bestandteil der Behandlung der Grunderkrankung. Teilweise lassen sich die Ursachen von Schluckstörungen wie z.B. bei einigen neurologischen Erkrankungen mittlerweile behandeln und auch in der Krebstherapie werden Fortschritte erzielt. Dennoch überwiegt die Anzahl an Erkrankungen, in denen eine kausale Therapie nicht oder nicht ausreichend greift. Dann sollten funktionelle Defizite bestmöglich ausgeglichen werden. Bestandteile der Dysphagie-Therapie sind v. a. eine gute Mundhygiene und eine funktionell orientierte Schlucktherapie, zu der auch ein Ernährungsmanagement gehört. In seltenen Fällen können auch medikamentöse Therapien oder chirurgische Maßnahmen sinnvoll sein.

Mundhygiene

Dysphagie-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Parodontitis, Karies und weitere Probleme im Mundraum. Der Mundraum sollte daher zwei- bis dreimal täglich gereinigt werden. Dies dient dazu, Nahrungsreste zu beseitigen, die Durchblutung, die Speichelsekretion und die Schluckreflexauslösung anzuregen, den Mundinnenraum feucht zu halten und die Sensorik zu stimulieren. Gleichzeitig werden Überempfindlichkeiten abgebaut. Wenn die Patienten die Mundhygiene nicht selbst gewährleisten können, müssen Therapeuten, Pflegekräfte oder Angehörige behilflich sein.  

Medikamentöse und chirurgische Therapie

Bisweilen können Medikamente manche Symptome einer Dysphagie lindern. Dazu zählen mitunter Sekretprobleme, gastroösophagealer Reflux, Mundtrockenheit und Schluckauf. In Einzelfällen sind auch operative Maßnahmen geeignet, Dysphagien zu beheben oder zu lindern. Einsatzbereiche sind beispielsweise Öffnungsstörungen des Speiseröhreneingangs sowie durch Fisteln, Strikturen etc. bedingte ösophageale Dysphagien.

Funktionell orientierte Schlucktherapie

Die funktionelle Schlucktherapie zielt darauf ab, Defizite auszugleichen und gestörte Funktionen wiederherzustellen. Dabei lassen sich drei Verfahrensbereiche unterscheiden:

Restituierende Therapieverfahren

Ihr Ziel ist es, verloren gegangene Funktionen wieder herzustellen. Die Maßnahmen beinhalten Stimulations-, Bewegungs- und Schluckübungen, also eine Art Krankengymnastik für den Mund.

Kompensatorische Therapieverfahren

Sie sorgen dafür, dass Patienten trotz Einschränkungen Nahrung ohne Aspirationsgefahr aufnehmen können. Wesentliche Bestandteile sind Haltungsänderungen, Positionierungstechniken für die Nahrung im Mundraum und spezielle Schlucktechniken.

Adaptierende Verfahren

Sie zielen darauf ab, die Nahrungsaufnahme durch den Einsatz von Hilfsmitteln (zum Beispiel spezielle Trinkbecher oder Bestecke) und eine Anpassung der Diät einfacher und sicherer zu machen. Diätetische Maßnahmen beziehen sich beispielsweise auf die Lebensmittelauswahl, die Konsistenzveränderung von Getränken und Nahrungsmitteln durch Dickungsmittel, sowie auf die Bolusgröße.

Ernährungstherapie bei Patienten mit Schluckstörungen

Dysphagie-Patienten sind hinsichtlich der Nahrungsmenge und der Lebensmittelauswahl eingeschränkt. Bei einigen neurologischen Erkrankungen wie Morbus Parkinson und Chorea Huntington besteht zusätzlich ein erhöhter Energiebedarf (vgl. Wirth R et al. 2013). Ziel des Ernährungsmanagements ist es daher, neben dem Schutz vor Aspirationen auch eine ausreichende Energie- und Nährstoffversorgung sicherzustellen.  

Die notwendigen diätetischen Anpassungen müssen immer auf den Einzelfall abgestimmt werden und sollten in regelmäßigen Abständen auf ihre Angemessenheit überprüft werden. So können mitunter unnötig gewordene Einschränkungen der normalen Ernährung vermieden werden.  

Formen der Ernährungsintervention

Je nachdem wie stark ein Patient allgemein und hinsichtlich seiner Schluckfähigkeit eingeschränkt ist, kommen verschiedenen Möglichkeiten der Ernährungstherapie infrage.

Die Maßnahmen reichen von einer normalen oralen Ernährung über orale Kostformen, die in ihrer Konsistenz angepasst sind („Dysphagiekost“), bis zur ausschließlichen enteralen oder auch parenteralen Ernährung. Dabei hat die enterale Ernährung gegenüber der parenteralen Ernährung viele Vorteile und sollte wenn möglich bevorzugt werden.

Um alle Beteiligten für das notwendige Ernährungsmanagement zu sensibilisieren, ist eine enge Zusammenarbeit von Logopäden, Pflegenden, Diätassistenten sowie Personal aus Küche und Hauswirtschaft notwendig. Auch die Betroffenen selbst sowie deren Angehörige sollten mit einbezogen werden, damit sie die verordnete Dysphagie-Diät verstehen und deren Einhaltung unterstützen.

Abbildung: Ernährungs-Management bei Dysphagie (Niers N et al. 2017)

Schweregrad der Schluckstörung und Ernährungsempfehlungen

Dysphagie-Patienten sollten eine Ernährung erhalten, die das Risiko für eine Aspiration minimiert. Dabei muss das Ausmaß der Schluckstörungen berücksichtigt werden. Je nach Schweregrad der Dysphagie, der im GUSS-Screening ermittelt wurde, lassen sich jeweils spezifische Empfehlungen für die bedarfsgerechte Ernährung ableiten.

Sicheres Schlucken durch Anpassung der Nahrungskonsistenz

Für eine sichere Nahrungsaufnahme sollte die Kost an die individuellen Fähigkeiten angepasst sein. Wesentliche Kriterien sind Fließfähigkeit und Formbarkeit der Nahrung.

Schluckkoststufen

Bislang existiert keine Standardisierung der Konsistenzstufen der Nahrung. Allgemein unterscheidet man jedoch:

  • feste Konsistenz
  • breiige Konsistenz
  • flüssige Konsistenz
  • gemischte Konsistenz

In der Praxis haben sich verschiedene Schluckkoststufen bewährt, die aufeinander aufbauen. Die Arbeitsgruppe „Dysphagie Ostthüringen“ hat einen Plan mit einer detaillierten Beschreibung der einzelnen Schluckkoststufen erarbeitet. Dieser kann als Orientierungshilfe für die Ernährung schluckgestörter Patienten dienen und ist in der Broschüre „Schluckstörungen. Ein Überblick aus neurologischer Sicht“ aus der Lila Reihe von Nutricia beschrieben. Sie können sie hier kostenfrei bestellen.

Andicken von Flüssigkeiten

Vor allem dünnflüssige Konsistenzen sind für Dysphagie-Patienten oft nur schwer zu kontrollieren. Um ein Verschlucken zu vermeiden, sollten Getränke daher angedickt werden.

Es sollte darauf geachtet werden, dass Dickungsmittel mit amylaseresistenten Eigenschaften verwendet werden. Sie verhindern, dass die Amylase im Speichel die Viskosität schon innerhalb weniger Sekunden verringert. Diese Dickungsmittel enthalten neben Stärke pflanzliche Ballaststoffe wie Xanthan, Tararkernmehl oder Guarkernmehl. Die Flüssigkeit wird erst gastrointestinal freigesetzt, der Flüssigkeitsbedarf lässt sich also trotz Zugabe von Dickungsmittel decken (vgl. Bartolome G et al. 2014).

Die Andickung sollte an die individuellen Bedürfnisse angepasst werden. Folgende Andickungsgrade werden üblicherweise unterschieden:

  • unangedickt
  • sirupartig angedickt
  • honigartig angedickt
  • puddingartig angedickt

Bislang existiert keine Standardisierung zur Einteilung der Flüssigkeitsstufen. Um Schwankungen in den Ergebnissen zu vermeiden, ist eine enge Abstimmung von Logopäden, Pflegepersonal, Diätassistenten sowie Personal aus Küche und Hauswirtschaft notwendig. Auch die Betroffenen selbst sowie deren Angehörige sollten mit einbezogen werden, damit sie sowohl Notwendigkeit als auch Maß der Flüssigkeits-Andickung verstehen und deren Einhaltung unterstützen.

Die Initiative zur internationalen Standardisierung von Dysphagie-Kost IDDSI („International Dysphagia Diet Standardisation Initiative“) versucht, mit einer länderübergreifenden Terminologie einen Internationalen Stufenplan für Nahrung und Flüssigkeit zu entwickeln. Ausführliche Informationen hierzu finden Sie hier.

Konsistenzanpassung als Risiko für eine Mangelernährung

Die Gabe konsistenzadaptierter Nahrung sollte von einer Ernährungsfachkraft begleitet werden. Denn Patienten mit dieser Kost neigen dazu, weniger zu essen und zu trinken (vgl. Wright et al. 2005). In Fällen mit dauerhaft geringer Nahrungszufuhr raten Leitlinien, eine Ernährungstherapie zu beginnen.

Medizinische Trinknahrung

Medizinische Trinknahrungen sind eine wertvolle Option für Patienten, die sich zwar noch oral ernähren können, aber ein erhöhtes Risiko für Ernährungsdefizite haben. So wird häufig Schlaganfallpatienten mit drohender oder bestehender Mangelernährung sowie einem Risiko für Dekubitalgeschwüre medizinische Trinknahrungen empfohlen. Auch geriatrische Patienten mit leicht- oder mittelgradiger Dysphagie, bei denen die orale Ernährung noch möglich aber unzureichend ist, sollten Speisen, Flüssigkeiten und Trinknahrungen in der als sicher evaluierten Konsistenz erhalten. Dies gewährleistet eine zuverlässige Zufuhr von Energie- und Nährstoffen einschließlich Flüssigkeit (vgl. Volkert D et al. 2013).

Sondenernährung

Bei Patienten mit hohem Risiko für Aspirationen und/oder Mangelernährung unter oraler Ernährung ist häufig die ergänzende oder ausschließliche Ernährung über eine Sonde sinnvoll (vgl. Niers N et al. 2017). Leitlinien empfehlen entsprechende Maßnahmen, wenn eine schwere Dysphagie voraussichtlich länger als sieben Tage anhält.

Eine nasogastrale Sonde kann auch parallel zu einer Schlucktherapie gelegt werden, da sie die Dysphagie in der Regel nicht verschlechtert. Ist von einer längerfristigen enteralen Ernährung (> 28 Tage) auszugehen, wird die Anlage einer PEG-Sonde in einer klinisch stabilen Phase empfohlen.

Parenterale Ernährung

Falls eine ausreichende Nährstoffzufuhr über den Darm nicht gewährleistet ist oder eine Kontraindikation für eine enterale Ernährung vorliegt, ist eine ergänzende bzw. ausschließliche parenterale Ernährung indiziert. Generell sollten parenterale und enterale Ernährung als sich ergänzende Verfahren und nicht als Therapiealternative verstanden werden.